Déclaration d’un plan de mobilité – Formulaire

Publié le 20 novembre 2017

Attention : la réponse au formulaire devra nécessairement être faite en ligne à partir de début janvier 2018, ne pas adresser de formulaire papier ou PDF à Île-de-France Mobilités.

Informations générales

Voulez-vous :

  • Faire une nouvelle déclaration et transmettre un nouveau plan de mobilité
  • Faire une déclaration annuelle pour un plan de mobilité déjà transmis

Type de plan de mobilité :

  • Mono-site
  • Multi-site
  • Inter-entreprises

Nom du plan de mobilité : ………………………………………………

Année de validation du plan de mobilité : _ _ _ _

Référent du plan de mobilité :

Merci d’indiquer les coordonnées du référent du plan de mobilité

Nom : ………………………………………………      Prénom : ………………………………………………

E-mail : ………………………………………………

Téléphone : ………………………………………………

Nom de l’établissement : ………………………………………………

Fonction :

  • Direction
  • Ressources humaines
  • Service environnement
  • Logistique / Gestion du site
  • Autre, précisez : ………………………………………………

Établissement(s) concerné(s) par le pan de mobilité :

Nom de l’établissement

 

N° SIRET

 

Adresse

 

Nombre de salariés présent sur le site

(0-49 ; 50-99 ; 100-299 ; 200-499 ;500-999 ; 1000 et +)

Nombre total de salariés concernés par le plan de mobilité : ………………………………………………

Actions développées dans le plan de mobilité

Les tableaux suivants sont une liste non exhaustive d’exemples d’actions pouvant être développées dans un plan de mobilité, selon différentes thématiques. Parmi les mesures proposées, merci d’indiquer celles contenues dans le plan de mobilité que vous déposez et/ou que vous avez mis en œuvre.

 

Information / sensibilisation

Actions Mise en place pendant l’année qui vient de s’écouler Déjà mise en place il y a plus d’un an Prévue dans le plan d’actions Non concerné
Plan d’accès multimodal
Sensibiliser aux enjeux de la mobilité durable
Autres actions : préciser en quelques mots : ………………………………………………

Voiture

Actions Mise en place pendant l’année qui vient de s’écouler Déjà mise en place il y a plus d’un an Prévue dans le plan d’actions Non concerné
Restreindre l’offre de stationnement sur le site
Augmenter la part de véhicules propres dans la flotte
Autopartage
Bornes de rechargement pour les voitures électriques
Eco-conduite
Sécurité routière
Autres actions : préciser en quelques mots : ………………………………………………

Covoiturage

Actions Mise en place pendant l’année qui vient de s’écouler Déjà mise en place il y a plus d’un an Prévue dans le plan d’actions Non concerné
Information sur le covoiturage
Mise en relation en interne ou avec d’autres structures
Emplacements réservés pour les covoitureurs
Garantie du trajet retour pour les covoitureurs
Autres actions : préciser en quelques mots ………………………………………………

Vélo

Actions Mise en place pendant l’année qui vient de s’écouler Déjà mise en place il y a plus d’un an Prévue dans le plan d’actions Non concerné
Installations pour les cyclistes (vestiaires, douches)
Service d’entretien des vélos, même ponctuel
Aide financière l’achat individuel de vélos
Aide financière l’achat individuel de vélos électriques
Indemnité kilométrique vélo
Itinéraires cyclables (sur les sites étendus)
Stationnement vélo en libre accès (pour les visiteurs)
Stationnement vélo sécurisées (pour les salariés)
Prises de recharge pour vélos électriques
Information sur l’usage du vélo (itinéraires cyclables, sécurité dans le trafic, infrastructures)
Autres actions : préciser en quelques mots ………………………………………………

Marche

Actions Mise en place pendant l’année qui vient de s’écouler Déjà mise en place il y a plus d’un an Prévue dans le plan d’actions Non concerné
Cheminements piétons sur les espaces privés (entre bâtiments par exemple)
Communiquer sur les possibilités d’accès à pied (plans piétons)
Autres actions : préciser en quelques mots ………………………………………………

Transports collectifs

Actions Mise en place pendant l’année qui vient de s’écouler Déjà mise en place il y a plus d’un an Prévue dans le plan d’actions Non concerné
Mettre à disposition des informations TC (lignes, arrêts, horaires, itinéraires…)
Encourager l’usage des TC pour les déplacements professionnels
Sensibiliser les salariés à l’usage des transports collectifs
Autres actions : préciser en quelques mots ………………………………………………

Organisation du travail

Actions Mise en place pendant l’année qui vient de s’écouler Déjà mise en place il y a plus d’un an Prévue dans le plan d’actions Non concerné
Horaires de travail aménagés (répartition heures d’arrivée et de départ des salariés)
Travail à distance (télétravail, téléconférence, audioconférence)
Services sur le site de l’entreprise/administration (commerces, conciergerie, relai colis, crèche, etc.)
Aide au rapprochement du domicile (indemnisation déménagement, permettre (via le 1% logement par exemple) un accès à des logements plus proches de l’entreprise/administration, etc.)
Autres actions : préciser en quelques mots ………………………………………………

Livraisons

Actions Mise en place pendant l’année qui vient de s’écouler Déjà mise en place il y a plus d’un an Prévue dans le plan d’actions Non concerné
Plan d’accès destinés aux livreurs
Véhicules de livraison motorisés moins polluants
Centralisation des commandes et de rationalisation du nombre de fournisseurs
Autres actions : préciser en quelques mots ………………………………………………

Autre thématique/autres actions

Décrivez en quelques mots : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

En cas de pic de pollution

Existe-t-il un plan d’actions spécifiques en cas de pic de pollution pour limiter les déplacements polluants et encourager le transfert modal ?

  • Oui
  • Non

Si oui, quelle(s) mesure(s) renforcez-vous ou développez-vous ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dépôt du plan de mobilité

Un module de téléchargement permettra de déposer un ou plusieurs document PDF : diagnostic, plan d’actions, …

Indicateurs de mobilité

Dans le cadre de cette démarche de plan de mobilité, avez-vous réalisé une enquête mobilité auprès de vos salariés ?

  • Oui
  • Non

Si oui, nous vous invitons à nous faire part de quelques indicateurs qui serviront à mettre en valeur les actions des plans de mobilité en Île-de-France. Cela ne vous prendra que quelques minutes.